Variantes genéticas frecuentes del factor von Willebrand: su influencia en el laboratorio y la clínica / Frequent genetic variants of von Willebrand factor: its influence in the laboratory and clinic

El factor von Willebrand (VWF) es una glucoproteína altamente polimórfica. Se describen aquí diferentes variantes genéticas asintomáticas altamente frecuentes, sus influencias sobre los estudios fenotípicos, en los niveles plasmáticos del mismo, y por consiguiente en diferentes entidades clínicas. Se detallan también variaciones en la frecuencia alélica según las etnias analizadas. El objetivo de este trabajo fue alertar sobre la necesidad de conocer la frecuencia de los polimorfismos en la población normal para evitar posibles conclusiones erróneas al momento del hallazgo de cambios no previamente reportados en la literatura científica.

The von Willebrand factor (VWF) is a highly polymorphic glycoprotein. Several frequent asymptomatic genetic variants, their influences on phenotypic studies, on the plasma levels of VWF, and therefore in different clinical entities are described here. Variations in allele frequency in different ethnic groups analyzed are also detailed. The aim of this study was to highlight the need to know the frequency of polymorphisms in the normal population to avoid possible erroneous conclusions at the time of finding genetic variants not previously reported in the scientific literature.

O fator von Willebrand (VWF) é uma glicoproteína altamente polimórfica. Diversas variantes genéticas assintomáticas muito frequentes são descritas aqui, suas influências em estudos fenotípicos, nos níveis plasmáticos de VWF e, portanto, em diferentes entidades clínicas. Variações na frequência alélica também são detalhadas segundo diferentes grupos étnicos analisados. O objetivo desse trabalho é alertar sobre a necessidade de conhecer a frequência dos polimorfismos na população normal, a fim de evitar possíveis conclusões errôneas no momento de encontrar variações genéticas não relatadas anteriormente na literatura científica.

Contexto social y científico al momento de la llegada de la Dra. C. D. Pasqualini / Social and scientific context at the moment of the arrival of Dr. C. D. Pasqualini

Este capítulo pretende localizar en tiempo (mediados del siglo XX) y circunstancias la organización social y los eventos políticos de la Academia Nacional de Medicina y su Instituto de Investigación Hematológica. Puntualmente, cómo el Dr. Alfredo Pavlovsky, discípulo de Castex y Houssay y colega/amigo de Alfredo Lanari construyó un gran instituto donde trabajó la Dra. Pasqualini, una investigadora franco/canadiense de McGill University que vino a Buenos Aires con una beca para el Instituto del Dr Houssay. Desafíos, conflictos, desacuerdos y encuentros.

This chapter intends to locate in time and circumstances the social organization and the political events of the National Academy of Medicine of Buenos Aires and its Hematological Research Institute. Punctually, how Dr Alfredo Pavlovsky builded a great Institute where worked Dr Dosne de Pasqualini, a fellow from McGill University with a grant of Dr Houssay´ Institute. Challenges, conflicts, meetings and disagreements of the protagonists

Factor von Willebrand y Enfermedad de von Willebrand: nuevos enfoques diagnósticos / Von Willebrand Factor and von Willebrand disease: new approaches to diagnosis / Fator Von Willebrand e doença de von Willebrand: novas abordagens diagnósticas

El factor von Willebrand (VWF) es una glicoproteína que se sintetiza en células endoteliales y en megacariocitos. Su vida media es de ~12 horas. Está formado por multímeros de diferentes pesos moleculares, pequeños, intermedios, grandes y extragrandes. La actividad funcional reside en los multímeros grandes, y los extragrandes son trombogénicos. Promueve la adhesión plaquetaria al subendotelio, la agregación plaquetaria y transporta al FVIII en plasma, protegiéndolo de su degradación por proteasas. La enfermedad de von Willebrand es el trastorno hemorrágico más frecuente; se describen deficiencias cuantitativas (parcial: VWD1; total: VWD3) o defectos cualitativos (VWD2A, VWD2M, VWD2B y VWD2N). La expresión clínica es variable (sangrado muco-cutáneo) y su herencia autosómica, dominante o recesiva, según las variantes. Los niveles del VWF dependen de factores genéticos y no genéticos que afectan el diagnóstico y la expresión clínica. Para llegar al diagnóstico se precisan varias pruebas, algunas inespecíficas. El laboratorio comienza con pruebas orientadoras, se continúa con pruebas confirmatorias, y posteriormente pruebas para definir la variante de VWD. El diagnóstico genotípico es fundamental para lograr el diagnóstico diferencial entre VWD2B vs. PT-VWD y VWD2N vs. Hemofilia A (leve-moderada), diferenciar VWD de AVWS y discriminar variantes VWD2.

Von Willebrand factor (VWF) is a glycoprotein with essential roles in both primary and secondary hemostasis, synthesized by endothelial cells and megakaryocytes. Its half-life is ~12 hours. VWF consists in multimers of different molecular weight: small, intermediate, large and ultra large. The functional activity resides in the large multimers; the ultra large are thrombogenic. VWF promotes platelet adhesion to subendothelium, platelet aggregation and binds FVIII, protecting it from proteolysis and preserving its hemostatic function. Von Willebrand disease is the most common bleeding disorder; qualitative defects (VWD2A, VWD2M, VWD2B and VWD2N) and quantitative deficiencies (VWD1 and VWD3) are described. The clinical expression is variable (mucocutaneous bleeding); VWF levels depend on genetic and non-genetic factors affecting diagnosis and clinical expression. The inheritance can be autosomal, dominant or recessive according to the variants. To reach diagnosis, several tests are required, being some of them unspecific. The laboratory testing begins with global tests, followed by confirmatory tests and further tests to define the variant of VWD. Genotypic studies are essential to achieve the differential diagnosis between VWD2B vs. PT-VWD, VWD2N vs. Hemophilia A (mild to moderate) and differentiate VWD from AVWS and discriminate VWD2 variants.

O fator de von Willebrand (vWF) é uma glicoproteína sintetizada em células endoteliais e em megacariócitos. Sua vida média é de ~12 horas. É constituído por multímeros de pesos moleculares diferentes, pequenos, intermediários, grandes e extragrandes. A atividade funcional reside nos multímeros grandes, sendo os extragrandes, trombogênicos. Promove adesão das plaquetas ao subendotélio, a agregação plaquetária e transporta o FVIII em plasma, protegendo-o de sua degradação. A doença de von Willebrand é o distúrbio hemorrágico mais frequente; são descritas deficiências quantitativas (parcial: VWD1; total: VWD3) ou defeitos qualitativos (VWD2A, VWD2M, VWD2B e VWD2N). A expressão clínica é variável, (sangramento mucocutâneo), e sua herança autossômica dominante ou recessiva de acordo com as variantes. Os níveis de vWF dependem de fatores genéticos e não-genéticos que afetam o diagnóstico e a expressão clínica. Para fazer o diagnóstico, vários testes são necessários, alguns inespecíficos. O laboratório começa com testes orientadores, continua com testes de confirmação e, mais tarde, com testes para definir a variante de VWD. O diagnóstico genotípico é essencial para alcançar o diagnóstico diferencial entre VWD2B vs. PT-VWD e VWD2N vs. Hemofilia A (leve a moderada), diferenciar VWD de AVWS, discriminar variantes VWD2.

Inhibidor lúpico en situaciones clínicas diferentes al síndrome antifosfolipídico / Lupus inhibitor in clinical situations other than antiphospholipid syndrome

El inhibidor lúpico (IL) es uno de los criterios de laboratorio para Síndrome Antifosfolipídico (SAF); sin embargo, puede detectarse en individuos asintomáticos o estar asociado a otras situaciones clínicas. Presentamos un análisis retrospectivo de 1000 exámenes consecutivos para IL (TTPA, DRVVT) de los cuales 249 casos no presentaban criterios clínicos de SAF. Aplicando los criterios SSC-ISTH, hallamos IL+ en 27,30% (205/751) y 43,37% (108/249) de los casos con y sin criterios clínicos de SAF respectivamente; analizándose en estos últimos casos las características clínicas y de laboratorio. Contexto clínico de casos IL+ sin SAF: 18,52% asintomáticos, 34,26% síntomas de sangrado y 47,22% otras manifestaciones. Otras alteraciones de laboratorio en casos IL+ sin SAF, con síntomas de sangrado: detectamos alteraciones plaquetarias, descenso de VWF:RCo y/o VWF:Ag, disminución de FVIII, FV, FVII, FXI o fibrinógeno e hiperfibrinolisis en el 54,05% de los casos. El análisis mostró detección de IL+ en un número importante de estudios (108/1000) sin criterios SAF. Los casos con IL+ y sangrado representan un desafío particular, al requerir evaluar otros posibles defectos subyacentes, que pudiesen justificar el comportamiento clínico. La detección e identificación de defectos combinados requiriere de un análisis minucioso, a fin de alcanzar un diagnóstico correcto, esencial para tomar decisiones terapéuticas adecuadas. (AU)

Despite lupus anticoagulant (LA) is one of the laboratory criteria for antiphospholipid syndrome (APS), it can be present in asymptomatic subjects or it can be associated with other clinical settings. We present a retrospective analysis of 1000 consecutive LA assays (APTT, DRVVT), 249 of them were performed in patients without clinical criteria for APS. According to ISTH criteria, positive LA was found in 27.30% (205/751) and 43.37% (108/249) of cases with or without APS criteria respectively; in the last group, the analysis of clinical background and laboratory characteristics was done. Clinical background of LA+ cases without APS: 18.52% asymptomatic, 34.26% bleeding symptoms and 47.22% other clinical settings. Other abnormal laboratory tests in LA+ cases without APS and bleeding symptoms: platelet dysfunction; low VWF:RCo and/or VWF:Ag; decrease of FVIII, FV, FVII, FXI or fibrinogen and hyperfibrinolysis were found in the 54.05% of the cases. The analysis showed positive LA in an important number of cases (108/1000) without criteria of APS. Those LA+ cases with bleeding symptoms represent a particular challenge because other possible underlying defects have to be analysed in order to explain the clinical behaviour. The detection and identifications of combined defects required a careful analysis in order to achieve accurate diagnosis, essential for therapeutic decisions. (AU)

Identificación por nuestro grupo de una nueva mutación en el gen GP1BA (P.W246L) asociada al fenotipo PT-VWD. Sexta mutación reportada internacionalmente / Identification by our group of a novel mutation in the GP1BA gene (P.W246L) responsible for PT-VWD. The 6th mutation internationally reported

La enfermedad de von Willebrand tipo plaquetario (PT-VWD) y tipo 2B (2B-VWD) son trastornos hemorrágicos raros, caracterizados por agregación plaquetaria a bajas concentraciones de ristocetina (RIPA). El diagnóstico diferencial no es fácil y representa un desafío. Hasta el presente, sólo se habían reportado cinco mutaciones en el gen GP1BA relacionadas con este desorden. Describimos aquí la sexta mutación relacionada con PT-VWD, en un paciente con sintomatología hemorrágica severa, macro-trombocitopenia, leve agregación plaquetaria espontánea, RIPA positivo a 0,3 y 0,4 mg/mL, VWF:RCo/VWF: Ag<0,2 y estudios discriminatorios positivos para PT-VWD. VWFpp/VWF: Ag resultó normal a diferencia del 2B-VWD que en algunas oportunidades resulta afectado. El exón 28 del gen VWF del paciente y su madre no reveló mutaciones. Identificamos una sustitución G>T en el nucleótido 3805 en el gen GP1BA del paciente, resultando en un cambio de Trp a Leu en el residuo 246 (p.W246L), en la región de la GPIBa que une al VWF. Esta mutación no se identificó en su madre ni en 100 controles sanos. Es considerada como dañina por análisis in sílico. Consideramos que esta sustitución es responsable del fenotipo PT-VWD del paciente. Dada la ausencia de la misma en los 100 normales estudiados, no se considera un polimorfismo

Platelet-type von Willebrand disease (PT-VWD) and type 2B von Willebrand disease (2B-VWD) are rare bleeding disorders characterized by increased ristocetin-induced platelet aggregation (RIPA) at low concentrations. Diagnosis of either condition is not easy and the differential diagnosis is especially challenging. Five mutations in the GP1BA gene related to PT-VWD and near 50 patients are currently reported worldwide. We herein describe a patient with severe bleeding symptoms, macro thrombocytopenia, mild spontaneous platelet aggregation, positive RIPA at 0.3 and 0.4 mg/mL, VWF: RCo/VWF: Ag <0.2, normal VWFpp/VWF: Ag ratio, and RIPA mixing tests and cryoprecipitate challenge positive for PT-VWD. GP1BA gene was studied in the patient, his mother, and 100 healthy control subjects. We identified a substitution G>T at nucleotide 3805 in the patient's GP1BA gene, resulting in a Trp to Leu amino acid change at residue 246 (p.W246L), within the VWF binding region. This mutation was absent in his unaffected mother and also in the 100 controls, and was predicted as damaging by in silico analysis. The residue is located in a strongly conserved position in the phylogenetic tree. These findings argue in favor of considering this substitution does not represent a polymorphism, and is therefore responsible for the PT-VWD phenotype of the patient

Vitamina K epóxido reductada (VKORC1): polimorfismos y sensibilidad a los dicumarínicos / Vitamin K epoxide reductase (VKORC1): polimorphisms and sensitivity to coumarin

Introducción: Los antagonistas de la vitamina K, tienen como blanco el complejo vitamina K epóxido reductasa. Hay polimorfismos (SNPs) en el gen de la subunidad 1 (VKORC1), como 1173 C>T (rs9934438) (intrón 1) y -1639 G>A (rs9923231) (región 3'UTR), asociados con diferente sensibilidad a los dicumarínicos. Objetivo: confirmar la relación entre estos SNPs y la dosis media requerida para una correcta anticoagulación. Material y Método: Estudiamos 102 pacientes (15-87 años) bajo tratamiento anticoagulante oral crónico, principalmente acenocumarol. La genotipificación fue realizada usando RFLPs (amplificación del ADN por PCR, seguida por digestión con Msp I para -1639 G>A y Sty I para 1173 C>T); analizándose luego la dosis media en los portadores de los diferentes SNPs. La frecuencia alélica obtenida para 1173 C>T fue similar a la calculada para -1639 G>A, observándose que 1179 C>T y -1639 G>A se hallan en desequilibrio de unión. La dosis media fue más alta en los pacientes portadores hemocigotos del alelo 1173 CC o -1639 GG que en los no portadores. La dosis media fue menor en individuos mayores de 70 años, independientemente de su genotipo. Reultados: Estos confirman la relación entre los SNPs analizados y la dosis de dicumarínicos.

Vitamin K epoxide reductase complex is the target of Vitamin K antagonists. Polymorphism (SNPs) in the gene of subunit 1 (VKORC1), 1173 C>T (rs9934438) (intrón 1) y -1639 G>A (rs9923231) (3'UTR), are associated with different sensitivity to oral anticoagulants. Objectives: our aim was to comfirm the relationship between these SNPs and the mean dose required for anticoagulation. Material and methods: One hundred and two patients (15-87 years) on chronic oral anticoagulant therapy, mainly acenocoumarol, were tested. Genotyping was performed using RFLPs (DNA's PCR amplification, followed by digestion with Msp I to Sty I to 1173 C>T). The mean dose of anticoagulantin carriers of different SNPs was calculated. A similar allelic frequency was obtained for 1173 C>T and -1639 G>A with linkage desequilibrium between them. The mean dose was higher in patients homozygous for 1173 CC or -1639 GG alleles than in non carriers. In those individuals over the age of 70, regardless of genotype, a lower mean dose was observed. Results: The results confirm the relationship between SNPs and oral anticoagulants.

Hemorragias mayores asociadas a cirugía en pacientes con enfermedad de Von Willebrand leve / Major haemorrhages associated with surgery in patients with mild von Willebrand disease

Introducción: Los pacientes con enfermedad de von Willebrand frecuentemente sangran frente a desafíos hemostáticos. Objetivos: Nuestro propósito fue identificar marcadores predictivos de hemorragia mayor en cirugías en pacientes con las variantes tipo 1 y posible tipo 1 de la enfermedad. Material y Métodos: Se registraron las hemorragias mayores en cirugías anteriores al diagnóstico y los parámetros de laboratorio en 311 pacientes. Éstos se agruparon de acuerdo con la ausencia (grupo A) o presencia (grupo B) de hemorragia mayor en cirugías. Resultados: Presentaron hemorragia mayor el 26 por ciento de los pacientes y 17,5 por ciento de las cirugías. No hubo diferencias en el porcentaje de pacientes tipo 1 (32,6 por ciento) y posible tipo 1 (24,8 por ciento) que tuvieron hemorragia mayor. Tampoco se observaron diferencias en la prevalencia del grupo sanguíneo O, edad, género, historia familiar y niveles de FVIII y VW entre los grupos A y B. La hemorragia post exodoncia fue el antecedente clínico más frecuente (P<0,000; RR=2,11; IC 95 por ciento = 1,3-3,5) y podría definir riesgo de hemorragias mayores. El bleeding score y el número de sitios de sangrado no resultaron predictivos de hemorragias mayores. Las cesáreas (24,6 por ciento) y adenoamigdalectomías (22,3 por ciento) fueron las cirugías con mayor frecuencia de hemorragias mayores. Conclusión: Los pacientes con VWD tipo 1 y posible tipo 1 mostraron similar incidencia de hemorragia mayor en cirugías. Los niveles de FVIII y VWF, el tiempo de sangría, historia familiar y grupo sanguíneo no resultaron efectivos como marcadores predictivos de hemorragia mayor. Sin embargo, el antecedente de sangrado post exodoncia y el tipo de cirugía a llevar a cabo (cesáreas y adenoamigdalectomías) en pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo 1 y posible tipo 1 parecen importantes como marcadores de riesgo.

Introduction: Patients with von Willebrand disease frequently bleed under haemostatic challenges. Objectives: The aim of our study was to identify predictive markers of perioperative major haemorrhage in type 1 and possible type 1 patients von Willebrand disease. Material and Methods: We recorded perioperative bleeding complications previous to diagnosis and laboratory parameters in 311 patients. They were grouped according to the absence (group A) or presence (group B) of perioperative major haemorrhage. Results: Twenty-six per cent of patients and 17.5 per cent of surgical procedures presented major haemorrhage. There was no difference neither between percentages of type 1 (32.6 per cent) and possible type 1 patients (24.8 per cent) who had major haemorrhage nor in the prevalence of O blood group, age, gender, family history and levels of FVIII and VWF, between group A and B. A history of bleeding after tooth extraction was the most frequent clinical feature (P<0.000; RR=2.11; CI 95 per cent = 1.3-3.5) observed in patients with major haemorrhage, and could defi ne risk factor. The bleeding score and the number of bleeding sites were not predictors of major haemorrhages. Caesarean sections (24.6 per cent) and adeno-tonsillectomies (22.3 per cent) showed the highest frequency of major haemorrhage. Conclusion: Type 1 and possible type 1 VWD patients showed similar incidence of perioperative major haemorrhage. The levels of FVIII and VWF, the bleeding time, blood group and family history did not prove to be effective as predictive markers of major haemorrhage. However, the personal history of bleeding after tooth extraction and the type of surgery (caesarean section and adeno-tonsillectomies) in patients with either type 1 or possible type 1 von Willebrand disease shown to be important in determining risk.

Uso de desmopresina durante el embarazo en enfermedad de Von Willebrand / Desmopressin use during pregnancy in Von Willebrand diseases

La enfermedad de Von Willebrand es el desorden hemorragíparo más frecuente. Las mujeres constituyen una población particularmente sintomática debido al desafío hemostático de las menstruaciones y el parto. Nosotros revisamos las historias médicas de 54 mujeres con niveles disminuidos de factor von Willebrand (VWF) e historia de sangrado, quienes hubieran usado desmopresina durante el embarazo. No se observaron efectos adversos ni en las mujeres ni en los recién nacidos, incluso en los 5 expuestos a la medicación en el primer trimestre de gestación. No se observaron complicaciones locales asociadas a la colocación del catéter epidural. La DDAVP fue efectiva para prevenir el sangrado posparto. La desmopresina merece ser considerada como la primera elección de tratamiento; en aquellas pacientes con bajo niveles de VWF presentan complicaciones hemorrágicas, incluyendo mujeres embarazadas. Aunque el sangrado posparto aparece en una pequeña proporción de mujeres con VWD, no hay un modo apropiado de identificar quiénes van a sangrar. El uso de profilaxis con DDAVP debería ser tenido en cuenta como una alternativa segura y efectiva.

The von Willebrand disease (VWD) is the most frequent hemorrhagic disorder. Women with VWD are more symptomatic than men because the challenged of menses and delivery. We reviewed the records of 54 women with a low plasmatic VWF level and bleeding history, who had used desmopressin during pregnancy. No adverse effects were observed in mothers or newborns, incluiding those exposed to the drug during the first trimester. No local complication of epidural placement was observed. DDAVP was effective to prevent post-partum hemorrhage. DDAVP merits to be considered as the first choice of therapy, when patients with a previous or current low plasmatic VWF level present bleeding complications, including pregnant women. Although post-partum bleeding will appear in a small proportion of VWD women, there is no accurate way to identify who is going to bleed. The use of DDAVP should be regarded as a highly valuable option.

Evaluación de los niveles plasmáticos de células progenitoras en pacientes con enfermedad coronaria crónica / Assessment of Plasmatic Levels of Endothelial Progenitor Cells in Patients with Chronic Coronary Disease

Introducción El ejercicio físico es útil para los pacientes con enfermedad coronaria y es un estímulo para el desarrollo de circulación colateral. Ésta podría estar determinada por un aumento en la producción y circulación de células progenitoras. Objetivo Evaluar el efecto del ejercicio físico programado sobre la producción y el número circulante de células progenitoras en pacientes coronarios crónicos estables. Material y métodos Estudio prospectivo, controlado, aleatorizado y abierto con la inclusión de 18 pacientes (8 en grupo ejercicio y 10 en grupo control) con enfermedad coronaria estable, < 75 años, que no hubieran participado en grupos de ejercicio programado en los últimos 3 meses. La determinación de las células progenitoras se realizó por citometría de flujo utilizando marcaciones con anticuerpos monoclonales CD45-FITC, CD34-FITC y CD133/1-PE. Resultados En el grupo control, el nivel de CD45 no tuvo variación significativa (0,724 ± 0,256 versus 0,765 ± 0,216 [media ± EE cada 100.000 eventos]), mientras que en el grupo ejercicio el nivel de CD45(+)/CD133(+) se incrementó de 0,497 ± 0,161 a 2,265 ± 1,003 luego de un mes de actividad física programada sin alcanzar significación estadística. Al analizar los niveles de CD34 se observó que en el grupo control se incrementaron de 0,196 ± 0,086 a 0,235 ± 0,063 (p = NS). En el grupo ejercicio, la variación fue mucho mayor: 0,220 ± 0,078 a 0,844 ± 0,172 (p = 0,0046; p = 0,0092 versus el grupo control). Conclusión El ejercicio físico programado en pacientes coronarios promueve un incremento de las células progenitoras circulantes. Su estímulo persistente podría ser la base para un mayor desarrollo de circulación colateral.

Background Exercise is useful for patients with coronary artery disease, and it works as a stimulus for the development of collateral circulation, which could be the result of an increase in the production and circulation of endothelial progenitor cells. Objective The objective of this study was to assess the effect of programmed exercise on the production and number of circulating endothelial progenitor cells in patients with chronic and stable coronary disease. Material and Methods We conducted a prospective, randomized, controlled and open study that included 18 patients (8 in the exercise group and 10 in the control group) with demonstrated chronic stable angina, < 75 years. Patients eligible should not have participated in programmed exercise groups within the last 3 months. Progenitor cells were determined by flow cytometry using marked monoclonal antibodies CD45-FITC, CD34-FITC y CD133/1-PE. Results After 1 month of programmed physical activity, CD45 level did not show any significant change in the control group (0.724±0.256 vs 0.765±0.216 [mean ± SE each 100,000 events]), whereas it increased from basal levels of 0.497±0.161 to 2.265±1.003 in the exercise group, though this change was not statistically significant. Analyzing CD34 levels, an increase from 0.196±0.086 to 0.235±0.063 was seen in the control group (p = NS). This increase was greater in the exercise group: 0.220±0.078 to 0.844±0.172 (p=0.0046; p=0.0092 vs control group). Conclusions In patients with coronary artery disease, programmed exercise promotes an increase in the level of circulating progenitor cells. Its persistent stimulus could be the basis of a greater development of collateral circulation.

Efecto del inhibidor lúpico o anti-factor VIII sobre la actividad del factor VIII-sustrato cromogénico / Lupus anticoagulant or anti-factor VIII effect on factor VIII activity-chromogenic substrate

El objetivo del trabajo fue analizar el efecto de inmunoglobulinas (IgG) purificadas con actividad anti-factor VIII neutralizante o inhibidor lúpico, sobre el factor VIII medido por sustrato cromogénico (factor VIII SC), con el propósito de validar el método para detectar anti-factor VIII en presencia de inhibidor lúpico. Se aisló la fracción IgG (cromatografía de afinidad) a partir de plasmas normales (IgG-N), con anti-factor VIII (IgG-aFVIII) o con inhibidor lúpico (IgG-IL), preparándose un pool normal como aporte de factor VIII en los ensayos de inhibición. Se analizaron las mezclas del pool normal con IgG-N, IgG-aFVIII, IgG-IL o la combinación de IgG-aFVIII+IgG-IL, inmediatamente y luego de 2 h a 37 ºC, determinándose la actividad del factor VIII SC y el índice de inhibición inmediato (Ii) o post-incubación (Ip). La inhibición y la potenciación producida por IgG-aFVIII+IgG-IL (Ii:30%±0,7; Ip:55%±2,7), fueron similares a las observadas con IgG-aFVIII sola (Ii:30%±0,6; Ip:55%±2,7). La IgG-IL no afectó la actividad de factor VIII SC. Semejante a lo observado en plasma, la IgG-IL no interfirió en la inhibición del factor VIII SC mediada por IgG-aFVIII. Se confirmó así la especificidad del método amidolítico, que permite detectar inhibidores anti-factor VIII independientemente de la coexistencia con el inhibidor lúpico, solucionando el problema diagnóstico planteado en hemofilia A.

To analyse the effect of purified immunoglobulins (IgG) with anti-factor VIII or lupus anticoagulant activity on factor VIII measured by chromogenic substrate (factor VIIICS), in order to validate the chromogenic substrate method for detection of anti-factor VIII activity in the presence of lupus anticoagulant. IgG fractions were purified (affinity chromatography) from normal plasmas (IgG-N) and plasmas with anti-factor VIII (IgG-aFVIII) or lupus anticoagulant (IgG-LA). A normal plasma pool was prepared as source of factor VIII in the inhibition tests. Mixtures of this pool with IgG-N, IgG-aFVIII, IgG-LA or IgG-aFVIII+IgG-LA were tested immediately or after 2 h at 37 °C by factor VIIICS method; inhibition index (Ii) and post-incubation index (Ip) were calculated. The inhibitory and progressive inhibitory effects produced by IgG-aFVIII+IgG-LA (Ii:30%±0.7; Ip:55%±2.7) were similar to those observed with IgG-aFVIII (Ii:30%±0.6; Ip:55%±2.7). The IgG-LA did not inhibit the factor VIIIcs activity. As was observed in plasma samples, IgG-aFVIII and the mixture of IgG-aFVIII+IgG-LA inhibited factor VIIICS, whereas IgG-LA did not. These results confirm the specificity of the amidolytic method in detecting anti-factor VIII inhibitors independently of the presence of lupus anticoagulant, thus solving the diagnostic problem in haemophilia A.

Endometriosis en la etapa infanto-juvenil: presentación de nueve casos en un hospital pediátrico / Endometriosis in the infant-juvenile period: presentation of nine cases from a pediatric hospital

RESUMENEN. La bibliografía médica se registra un claro incrementoen los últimos años de casos de endometriosisen la etapa infanto-juvenil, algunos, en niñaspremenárquicas. Se presentan 9 pacientes con endometriosisestudiadas y tratadas en el HospitalNiños “Dr. Ricardo Gutiérrez” en el período 2000-2004. En la mayoría de los casos, el motivoconsulta fue dismenorrea. Las pacientes se evaluaroncon examen físico, ecografía pelviana y examenlaparoscópico para confirmar el diagnóstico y efectuarel tratamiento. Se destaca la necesidad de realizarestos estudios en pacientes con dismenorrearesistente a los tratamientos comunes, para contribuiral diagnóstico y tratamiento precoz de la afección,de modo de preservar la fertilidad futura.Palabras clave: endometriosis infanto-juvenil, dismenorrea,laparoscopia.

Von Willebrand factor cleaving protease activity in the physiopathology of microangiopathic disorders

The von Willebrand factor cleaving protease (VWFCP) modulates the von Willebrand factor (VWF) multimeric size in normal plasma. VWFCP activity levels are decreased in different physiological and pathologic situations. Different techniques have been developed to unfold the purified VWF (perfusion at high shear rate, dialysis against urea in nitrocellulose filters), to detect the VWFCP activity on it (multimeric analysis of VWF, collagen binding to VWF assay) and to use the patient plasma both as the source of the enzyme and substrate. In this paper we compared the above mentioned methods with new ones: normal plasma dialyzed on membranes instead of purified VWF, dialysis of the samples against urea in tubing instead of nitrocellulose filters, and sonicated plasma to remove the endogenous VWF. The perfusion assay and detection by multimeric analysis showed a limit of detection (25%) of VWFCP activity. Dialysis against urea in both supports and detection by multimeric analysis, showed a better limit of detection (3%), but the recovery of the samples was not as efficient in nitrocellulose filters as it was in tubing. The detection by collagen binding to VWF has more advantages because it allows to analyze more samples than the multimeric analysis does in the same assay. The dialysis of plasma by membranes to obtain the source of exogenous VWF requires no complex equipment. The method, which uses patient plasma as the source of the enzyme and substrate, was inapplicable in our experience because the values could not be interpolated in the reference curve

Interrelación entre apoptosis del megacariocito y formación de plaquetas. Relevancia clínica / Interrelation between megakaryocyte apoptosis and platelet formation

En 1994 se caracterizó a la trombopoyetina como el principal regulador fisiológico del desarrollo megacariocítico y de la producción de plaquetas. A pesar de los importantes avances alcanzados en el conocimiento de los distintos pasos involucrados en la megacariocitopoyesis, el mecanismo molecular de la liberación de plaquetas a partir de megacariocitos maduros aún no está esclarecido. Una hipótesis es que la muerte celular o apoptosis del megacariocito sería el fenómeno que relaciona ambos eventos. El proceso de apoptosis está regulado por varias familias de proteínas: los receptores de muerte, las caspasas y la familia de proteínas Bcl-2. Recientemente se ha demostrado que en modelos de cultivo, entre los días 17 y 18, aproximadamente 50 por ciento de los megacariocitos presentan características de apoptosis y un aumento significativo del número de plaquetas. La proteína antiapoptótica Bcl-xl (miembro de la familia Bcl-2) sería necesaria para mantener la sobrevida de MCs en desarrollo y se liberaría con las plaquetas recién formadas permitiendo a los megacariocitos senescentes sufrir apoptosis y ser eliminados por los monocitos/macrófagos. La apoptosis de megacariocitos inmaduros que aún no son capaces de formar plaquetas sería la causa de la trombocitopenia observada en algunas patologías como síndrome mielodisplásico, trombocitopenia de radio y pacientes seropositivos para HIV.

Rol del óxido nítrico en la apoptosis del megacariocito / Nitric oxide role in megakaryocyte apoptosis

El óxido nítrico es uno de los metabolitos más pequeños biológicamente activo que regula distintos procesos fisiológicos y patofisiológicos en el sistema cardiovascular, inmune y nervioso. Hemos explorado recientemente su rol en la megacariocitopoyesis utilizando como modelo in-vitro el cultivo líquido de células mononucleares o de células indiferenciadas obtenidas a partir de médula ósea humana y estimuladas con trombopoyetina. Se observó que la generación de óxido nítrico de manera exógena es capaz de inhibir el crecimiento de los megacariocitos induciendo apoptosis tanto en células de estadios inmaduros como terminales por un mecanismo independiente de la guanilil ciclasa. La exposición de los cultivos a la L-arginina (sustrato fisiológico) o a una combinación de citoquinas proinflamatorias resultó en una supresión del crecimiento de los megacariocitos junto con un aumento significativo en los niveles de óxido nítrico. La presencia de inhibidores de la síntesis de óxido nítrico bloqueó su producción y revirtió parcialmente la inhibición del crecimiento de los megacariocitos. Nuestros resultados constituyen la primera evidencia de que el óxido nítrico inhibe el crecimiento de megacariocitos por inducción de apoptosis. Este hallazgo presenta nuevas perspectivas para comprender los fenómenos involucrados en la megacariocitopoyesis y en la formación de plaquetas.

Medicina hoy: presente y futuro de los anticoagulantes orales / Medicine today: present and future of oral anticoagulants

El número de pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral se ha incrementado notablemente en los últimos años al incorporarse la población de pacientes con fibrilación auricular crónica. Su manejo se ha facilitado al contar actualmente con reactivos comerciales sensibles y calibrados. No obstante este avance, las complicaciones hemorrágicas siguen siendo uno de los peligros de este tratamiento. En nuestra experiencia, las hemorragias mayores se correlacionan sobre todo con la intensidad de la anticoagulación y la duración del tratamiento. También la variabilidad del RIN (Razón Internacional Normatizada) (la desviación del RIN del rango deseado) puede asociarse con mayor sangrado. La necesidad de ajustar la dosis con pruebas de laboratorio, los controles frecuentes, la interacción con otras medicaciones, la estrecha ventana terapéutica y la alta variación en la relación dosis-respuesta, hacen surgir la necesidad de nuevos agentes antitrombóticos, igualmente eficaces, pero que permitan prescindir del ajuste por el laboratorio. Inhibidores de trombina de bajo peso molecular disponibles por vía oral están actualmente en período de prueba y constituirían una alternativa al tratamiento con antagonistas de vitamina K.

Presente y futuro de los anticoagulantes orales / Present and future of the oral anticoagulants

El número de pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral se há incrementado notablemente en los últimos años al incorporarse la población de pacientes con fibrilación auricular crónica. Su manejo se há facilitado al contar actualmente con reactivos comerciales sensibles y calibrados. No obstante este avance, las complicaciones hemorrágicas siguen siendo uno de los peligros de este tratamiento. En nuestra experiencia las hemorragias mayores se correlacionan sobre todo con la intensidad de la anticoagulación y la duración del tratamiento. También la variabilidad del RIN (Razón Internacional Normatizada) (la desviación del RIN del rango deseado) puede asociarse con mayor sangrado. La necesidad de ajustar las dosis con pruebas de laboratorio, los controles frecuentes, la interacción con otras medicaciones, la estrecha ventana terapéutica y la alta variación en la relación dosis-respuesta hacen surgir la necesidad de nuevos agentes antitrombóticos, igualmente eficaces, pero que permitan prescindir del ajuste por el laboratorio, Inhibidores de trombina de bajo peso molecular disponibles por vía oral están actualmente en período de prueba y constituirían una alternativa al tratamiento con antagonistas de vitamina K.

Evaluación de las alteraciones de la hemostasia inducidas por el embarazo normal / Evaluation of the hemostatic changes induced by normal pregnancy

Se estudiaron 91 embarazadas normales. Hubo 2 casos de plaquetopenia leve en el 2§ trimestre y 6 en el 3§; se observó aumento del factor von Willebrand. El Fibrinógeno aumentó hacia el tercer trimestre. La proteína S (PS) biológica e inmunológica libre disminuyeron. La Resistencia a la Proteína C Activada observó un acortamiento entre el primer y segundo trimestre. Aumentó el tiempo de lisis de euglobulinas basal y disminuyó la diferencia entre euglobulinas pre y post isquemia. Dentro de la marcación de receptores plaquetarios sólo la unión de fibrinógeno resultó incrementado (p<0.05). Se analizaron las causas que inducen la aparición de 2 o más abortos/pérdidas fetales (a/PF) y la frecuencia de alteraciones de la hemostasia. La población se dividió en 3 grupos. A: A/PF primarias (media 32 años, 204 gestas, 190 A/PF espontáneas, 73 por ciento 1er. trimestre (T), 18 por ciento 2do. T, 9 por ciento 3er. T). B: A/PF secundarias (32 años, 164 gestas, 96 pérdidas espontáneas, 57 por ciento 1er. T, 35 por ciento 2do. T, 8 por ciento 3er. T). C: misceláneas (30 años, 35 gestas, 21 pérdidas espontáneas, 45 por ciento 1er. T, 15 por ciento 2do. T, 40 por ciento 3er. T). Hallamos anormalidades de la hemostasia en los 3 grupos estudiados (A: 94 por ciento, B: 92 por ciento y C: 100 por ciento), como defectos aislados (36 por ciento) o combinados (58 por ciento). Se detallan los porcentajes de anomalías encontradas en las pacientes que han concluído la evaluación.

Utilidad de la detección de anticuerpos anti-factor VIII por Elisa en hemofílicos / Usefulness of detection of afVIII antibodies by Elisa in haemophiliacs

Los hemofílicos pueden desarrollar en forma concomitante inhibidor lúpico (LA) e inhibidor neutralizante anti-factor VIII (a-fVIII). El diagnóstico diferencial es complejo ya que el LA interfiere en la identificación de los a-fVIII. A fin de detectar a-fVIII sin interferencia de LA, desarrollamos un ELISA utilizando fVIII recombinante libre de fosfolípidos como antígeno con la muestra y revelamos la IgG unidad mediante un anticuerpo anti-IgG humana-fosfatasa. El sistema permitió detectar un anticuerpo monoclonal a-fVIII al ser revelado con el antisuero anti-IgG ratón. Como control inespecífico se utlizaron anticuerpos monoclonales anti-GPIIIa y anti-factor von Willebrand. Para evaluar la utilidad del ELISA, se analizaron plasmas de pacientes hemofílicos con a-fVIII, con o sin LA y hemofílicos sin inhibidor. Como controles negativos se incluyeron plasmas con LA y normales. Los plasmas de hemofílicos con a-fVIII dieron valores de absorbancia >X Normalñ3DE; algunos plasmas hemofílicos sin inhibidor también mostraron absorbancias superiores al normal, aunque inferiores a las observadas para a-fVIII. Las lecturas de los controles no fueron significativas. No observamos interferencias por la presencia de LA. El ELISA a-fVIII sería un elemento diagnóstico complementario, al permitir evidenciar anticuerpos capaces de unirse al fVIII, aún en plasmas LA.

Anticoagulación en embarazadas con prótesis valvulares mecánicas / Anticoagulation in pregnant patients with mechanical valve prostheses

La anticoagulación oral durante el embarazo es un tema controvertido y no hay uniformidad de criterios sobre cuál es el tratamiento más adecuado para las pacientes embarazadas con prótesis valvulares mecánicas. Los anticoagulantes orales pueden inducir una embriopatía si son administrados entre la 6ª y 12ª semana del embarazo, sus sustitución por heparina previene esta complicación pero su eficacia en la prevención de complicaciones trombóticas ha sido cuestionada. Ambos anticoagulantes también son responsables del mayor riesgo de abortos o pérdidas fetales. Evaluamos el resultado de 92 embarazos consecutivos en 59 pacientes con prótesis valvulares mecánicas desde 1986 hasta junio de 1997. En 31 embarazos se suspendió la anticoagulación oral durante el 1er. trimestre y se indicó heparina SC ajustada por APTT. En 61 embarazos se continuó con anticoagulación oral. Para el parto se utilizó nuevamente heparina ajustada. Los abortos o pérdidas fetales fueron similares en las que recibieron anticoagulación oral el 1er. trimestre (13/61=25 por ciento) comparado con las que recibieron heparina (6/31=19 por ciento). Los episodios embólicos fueron más frecuentes en el período tratado con heparina (4.92 por ciento) que en el tratado con anticoagulantes orales (0.33 por ciento). Las embolias fueron cerebrales y transitorias. No se observaron malformaciones en los 71 recién nacidos excepto 1 caso de hidrocefalia. La única muerte materna resultó de una hemorragia mayor luego del parto de un feto muerto prematuro. Aunque la anticoagulación oral parece ser más segura para la madre, la heparina ajustada ofrece una protección adecuada de fenómenos tromboembólicos.